ENGINEERINGNET.BE - Toen hij de volgende dag op weg was naar enkele afspraken, stak er een - eerst heel zacht maar geleidelijk aan steeds luider wordend geluid - de kop op.
Bezorgd om dit abnormale fenomeen belde hij naar de garagehouder. Deze vroeg om met de wagen langs te komen om het fenomeen te onderzoeken. Dit kon natuurlijk niet onmiddellijk, want er stonden nog afspraken op de agenda. 'Production must go on', klinkt u ongetwijfeld bekend in de oren…
Niet gek zo veel kilometers later ging ook het schakelen steeds moeizamer. Kortom, de terugrit van de afspraken werd er één linea recta naar de garage. De dag erop werd de wagen de garage binnengerold, en even later viel de diagnose.
U had het al geraden: een probleem met de versnellingsbak. Welk probleem? Geen versnellingsbakolie meer aanwezig. Oorzaak: bij het onderhoud werd in plaats van de motorolie de versnellingsbakolie afgelaten...
Stof tot nadenken
Deze anekdote lijkt misschien triviaal, maar biedt voor ons als onderhoudsprofessionals toch wel wat stof tot nadenken. Ten eerste de technische kant van de zaak. Een versnellingsbak bevat bewegende mechanische onderdelen (tandwielen, lagers,...) waarvoor een juiste smering cruciaal is.
Verkeerd (in dit geval niet) smeren zorgt dus zeer snel voor een defect. De PF-curve is hier dus steil. Bovendien situeert een abnormaal geluid zich laag op die PF-curve, en geeft het dus een (te) laat signaal dat er iets mis is.
Er verschijnt trouwens geen waarschuwing op het dashbord bij een te laag oliepeil in de versnellingsbak. We spreken in dit geval van een 'verborgen storing'.
Maar de eerste vragen die in veel organisaties worden gesteld zijn natuurlijk: 'hoe kon dit gebeuren' en 'wie is hier in fout?' Hoe is het mogelijk dat in een professionele garage een routineklus als olie verversen verkeerd wordt uitgevoerd?
Het is toch onvoorstelbaar dat een autotechnicus een dergelijke cruciale fout maakt.
Bij navraag bleek het om een samenloop van omstandigheden te gaan: het onderhoud was uitgevoerd door een schoolverlater, aangeworven in de drukke vakantieperiode, wiens kennis nog niet getest was, en die ook niet het gebruikelijke interne opleidingsprogramma had kunnen volgen.
Deze 'verzachtende' omstandigheden nemen niet weg dat ik me toch afvraag hoe iemand een diploma automechanica kan behalen zonder het verschil tussen een motor en een versnellingsbak te (her)kennen.
In de hedendaagse technisch complexe maatschappij moet het technisch onderwijs de lat misschien (terug) wat hoger leggen, en de kwaliteit van de 'afgeleverde' technici beter bewaken?
Veel belangrijker dan de fout-vraag, is de vraag 'wat kan er gebeuren om een dergelijke misser in de toekomst te vermijden?' Was de juiste technische informatie gemakkelijk beschikbaar, op het moment dat de betrokken technicus deze nodig had?
Maar zelfs indien dit het geval was, maken ingenieurs veel de vaak de fout om instructies in tekstuele procedures te gieten, en verder te vertrouwen in de 'technische basiskennis' van de uitvoerders.
Feit is dat mensen niet zo graag instructies lezen. Veel effectiever en efficiënter zijn duidelijke visuele indicaties. Misschien moeten alle autoconstructeurs afspreken dat motoroliedoppen één kleur, en doppen van versnellingsbakken een andere kleur krijgen? Of er had tenminste toch een sticker 'gearbox oil' naast de betrokken dop moeten hangen.
Naast het technische aspect van de oplossing, is er echter ook een heel belangrijk menselijk aspect. De sleutelvraag die we ons in dergelijke situaties moeten stellen is 'wat heeft de jonge man ervan weerhouden om in geval van twijfel gewoon even aan zijn collega te vragen welke de correcte oliedop was?'
De kern van de zaak
Volgens mij ligt het antwoord voor een groot stuk bij de reliability-cultuur van een organisatie. Als die sterk is en positief ondersteund wordt door iedereen, dan zijn mensen niet bang om vragen te stellen en hun trots opzij te zetten bij onzekere situaties.
De juiste bedrijfscultuur bestaat juist daarin dat dergelijke zogezegd 'domme vragen' niet worden weggelachen, maar juist worden aangemoedigd.
Als verantwoordelijke voor betrouwbaarheid in je bedrijf is het dan ook zaak om van iedereen een echte reliability leader te maken!
door Maintenance Evangelist Wim Vancauwenberghe directeur van BEMAS
